청소년 진료지원 요청서

청소년 진료지원 요청서는 경기도의료원과 청소년상담복지센터 간의 업무협약 「위기청소년 진료지원 협약」제 3조 제2항에 의하여 작성되는 양식입니다.

본 요청서는 기관의 담당자가 진료 지원이 필요할 때마다 작성하여 의료원에 제출하여야하며, 발급일로부터 3개월간 유효합니다. 다만, 무료진료의 남용을 방지하기 위하여 다소 불편한 점이 있더라도 매 진료 시 마다 진료지원요청서를 제출해야 합니다.

※ 「진료지원요청서」 양식과 관련한 문의는 경기도청소년상담복지센터(☎ 031-248-1318) 위기지원팀으로 주시기 바랍니다.

발급번호	20 -
발 급 일	20 . . .

경기도의료원OO병원장 귀하

청소년 진료지원 요청서

치료대상자  성        명 :

주민등록번호 :

진료지원사유 :

상기 인은「위기청소년 진료지원 협약」제3조 제2항에 의하여

귀 의료원에 진료 지원을 요청합니다.

확  인  자    소속 :

직위 :

성명 :              (서명 또는 날인)

전화번호 :

소 재 지 :

(                        )센터장

※ 유의사항

1. 본 요청서는 진료지원이 필요한 때마다 작성하여 의료원에 제출하여야 하며, 발급일로부터 3개월간 유효함. (동일인이 수 회에 걸쳐 동일 의료원을 방문하는 경우라도 매 번 작성)

2. “발급번호”는 연도별 일련번호를 기재(기관별로 발급대장 관리)

3. “진료지원사유”는 치료가 필요한 이유, 지원이 필요한 청소년의 형편 등을 간단하게 작성

4. “확인자” 전화번호와 소재지는 청소년상담복지센터의 것을 기재